三商美邦實支實付的文字遊戲理賠
之前因巧克力囊腫.子宮異位進行開刀,唯獨在住院藥費方面理賠三商美邦跟我大玩文字遊戲,住院期間醫師指定用藥共花費2萬多元(含有針劑,因此病的病灶須停經來讓他萎縮)
但其中有2劑是必須往後出院回診施打的停經針每針大約7000元(畢竟生理期是每個月來所以針劑必須要分次每月打)
而其保險內容實支實付方面保單所記載
以社會保險人對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依社會保險對象自行負擔及不屬社會保險給付範圍之下列各項費用
第二項為醫師指定用藥
我想說得是本人實支實付額度45000元
又依規定因巧克力囊和子宮異位開刀住院診療,醫生指定用藥(自費)為二萬二千多-發生費用都在住院醫療單據內--
但三商美邦偏偏跟我大玩文字遊戲,說只賠一隻針劑錢~~~依他理賠的經驗~~~2萬多的藥費應該是施打的針劑錢(因收據上只列藥品金額並無藥物明細)其他二隻針劑為出院預買用藥不於理賠~~~這樣合理嗎?
並不是我要預買啊~~~住院期間醫生說這種針要打三劑即可(為一個療程)但無法在住院期間通通施打完畢~~~
問過其他家保險~~這是可以全額理賠的但為何三商要如此硬ㄠ~~~
一直說是要住院期間使用的藥物才給予理賠但保單上明明就說住院診療時病人住院期間內所發生的費用~~~
大家看出不一樣的地方了嗎?
三商強調要住院期間使用的藥物(意思是說如果你的藥品是要分次打針的啦或是慢性吃藥啦雖然藥費是在住院內期間產生但他們通通覺得是預先買藥部分不給予理賠) 跟 { 住院期間內所發生的費用} 意思差很多ㄝ~~~
請問跟我同病相憐的三商保戶嗎?你們會怎麼做?
⚠️ 這是當年網友的回答，所述商品、利率與稅制均已過時，不構成投資或財務建議。
10 則回答
最佳解答
您好！保險公司就是喜歡玩文字遊戲，請您先確認您的保單條款內容再去為您自己做爭取。
我目前也正在跟保險公司爭取所謂針劑的理賠，之前查了很多資料，前幾天去跟律師做討論後認為按照保單條款住院期間內實際發生費用(醫生指示用藥)、保險費用已包含風險評估所以才有所謂限額內給付等等，保險公司是應該理賠的，且保險公司常用的一句話就是針劑可以門診領藥為啥要住院，律師說請保險公司去告醫生違反醫師法，因為住不住院並不是我們病人能決定的，再者我們所申請的理賠符合條文的規定：『醫院』我是在榮總算是醫院吧，『醫生』榮總的主治醫師當然也符合，『住院』確實有辦理住院手續住到病房哩，所以哪來不理賠的理由？保險公司沒有理由拒賠，您可以參考我發問的問題裡面去尋找您應該怎麼做。
現在這種理賠紛爭真不少，千萬不要傻傻的跟保險公司簽切結聲明書，因為簽了切結聲明書就表示和解，後續就沒有辦法再去爭取自己的權益了喔。
您的是柳普林針劑目前大部分的保險公司都有放寬賠六針，除了南X條文有明訂須於住院期間內使用，不用理賠外，三商X邦目前也很強硬的只賠一針，請您去爭取您的權益囉！
2009-12-07 15:04:47 補充：
忘了說~~~律師們告訴我說，十萬以下的訴訟所需的費用也就是訴訟費只要一千元，律師們跟我說只要寫狀紙就好，我的資料夠充足不需要請律師(律師費三到十萬)不符合經濟效益，因為十萬以下基本上不開庭的，所以別傻傻的花大錢去請律師喔！我本來還以為提告會很複雜，原來不過就是這樣。
目前保險公司只賠一針，告贏了就能拿回應獲得的理賠，告輸了不過就是維持原判(一針)，為什麼不去爭取，現在是這個病症的紛爭，後續呢？能保證只有這次理賠糾紛嗎？一但告贏了就能成為案例，後續的理賠不管是你我或是對所有被保險人都是按照案例直接做理賠喔！
加油！
第一次遭遇事故真的是一點頭緒都沒有
看了很多諮詢網站最後還是懵懵懂懂
後來在親友的介紹下認識
TW119台灣交通事故諮詢有限公司的律師
聽我口述事件的經過跟目前處理的情況
幫我擬定了和解書的內容，並協助我幫理保險的理賠金
而且保險金很快就拿到了
真的很方便不用自己在那搞半天還漏東漏西的
而且還依據我的問題幫我追加許多應有的賠償
例如精神賠償等等…
原來有專業人士的協助處理車禍是這麼簡單的一件事
和解賠償都能順利達成目標跟期待
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用健保身份去健保特約醫院做住院診療，其醫療費用沒有經過健保分攤，65％ 給付保險金
也就是說醫療費用未經全民健康保險給付，本公司按其實際支付各項醫療費用之百分之六十五給付
自費用藥—未經全民健康保險負擔—屬於非全民健康保險身分就醫---
道理是什麼???合理嗎???
這解釋 應 該 是 ??
便宜不一定好
新光人壽理賠案例真人真事()
重點是理賠時 很機車
提醒大家真的要慎選保險公司
參考資料如下
http://tw.myblog.yahoo.com/jw!T2zPEiqRQ0CI0QcV3zBCxQ--/
您到我隔上發言
我幫您問公司查詢
三商向來都是如此理賠,
見怪不怪...,
三商對其針劑一定會堅持...,也就是說只會賠一劑,
其餘二劑就要你吸收,
依我的經驗.....,不能在此說明,
如有問題,歡迎再問!
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您好我是三商美邦的小尹!! 對於您的問題...應該是診斷證明部分出了問題!! 由於許多相關的理賠都與診斷證明有關!! 因為診斷證明的陳述是理賠最主要的根據!! 所以很多理賠爭議要靠您的業務員如何交導您去做診斷證明的陳述!! 如果方式對了~~理賠也會不一樣!! 有任何疑問我可以為您做詳細的解說!!
直接把妳的文章po到金管會保險局
http://www.ib.gov.tw/Layout/main_ch/News_NewsList.aspx?path=1188&DepID=42&LanguageType=1&CategoryID=90&DepartmentID=42
採此一方式 金管局會請三商美邦釋疑 這樣就快了
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